つちぼとけのお寺・円宗院(えんしゅういん)

水子供養申込みフォーム

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■ 申込者氏名 (必須)

連絡・変更は申込者が中心となります。
秘密に供養を希望される方は、名前だけでも構いません。
(例:ともこ・山田)

■ 申込者ふりがな

■ 申込者生年月日(例:昭和44年3月25日)

■ 相手氏名(無記入でも構いません)

■ 相手ふりがな(無記入でも構いません)

■ 相手生年月日(無記入でも構いません)

■ 連絡可能な項目にチェックしてください(複数可能)

郵送連絡 メール連絡 電話連絡 連絡一切不可

■ 〒番号(例:254-0077)

■ 都道府県 (必須)

■ 住所

郵送連絡可能の方はご記入ください。

■ メールアドレス (必須)

(確認)
フリーメールでも構いません。携帯アドレスの場合、拒否設定をされている場合があります。
一週間すぎても連絡がない場合はお電話にてお問合せください。

■ 携帯・電話番号

連絡一切不可の方以外はご記入ください。
(メールアドレスがエラーとなる場合など重要な連絡をする場合があります)

■ 供養の種類 (必須)

永代供養:1霊 35,000円 / 2霊 50,000円 / 3霊 65,000円
戒名供養:1霊 20,000円 / 2霊 30,000円 / 3霊 40,000円
読経供養:1霊 10,000円 / 2霊 20,000円 / 3霊 30,000円

■ 霊数 (必須)

相手が違う場合は、別々に申込みください。

■ 没年月日(例:平成24年1月3日、平成10年夏ごろ)

※複数の場合は、古い順にご記入ください。わからない場合は無記入でも構いません。

■ 希望する戒名の文字(例:心・空・愛・真・優など)

■ 送金方法 (必須)

■ 送金回数 (必須)

■ 行事案内

■ 当院を知ったきっかけ(複数回答可能)
google yahoo bing お寺ネット NPOかけこみ相談センター 病院 著書 友人の紹介 水子供養ドットコムスマートフォン 携帯サイト

■ 当院にお決めになった理由(複数回答可能)
当院の活動 つちぼとけ 立地条件 供養内容 お布施の問題 ホームページの印象その他

■ 住職への手紙・ご意見

おわかりにならない方やうまく送信できない方はお電話ください。
お電話でも申込みを受付ております。0463-33-9004

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。 (必須)

円宗院(えんしゅういん)お気軽にお問合せください TEL 0463-33-9004 完全予約制:受付時間 9:00 - 18:00

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